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[ 환  불  신  청  서 ]

■ 신청인 기재사항

수강생성명

□ 본  인

□ *대리인(관계:     )

생년월일

주     소

연 락 처

프로그램명

11월

이용종료일

12월

사     유

코로나19로 인한 청소년센터 휴관

※ 본 규정은 공정거래위원회 소비자분쟁해결 기준과 사용료 및 환급에 관한 서울시 지침에 의해 시행하고 있습니다.

※ *대리인 신청 시 증빙서류 (가족관계 증명이 되는 등본 또는 의료보험증 등)를 제출하셔야 합니다.

▣ 개인정보 수집 ․ 이용에 관한 동의

1. 수집․이용 목적 : 시립화곡청소년센터 평생교육 프로그램 운영 및 관리 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 나이, 주소, 집(또는 직장) 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청자의 개인정보는 개인정보파일 보유기간 책정 기준표 및 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령의 기록관리기준표에 따라 보유하며 기간 경과 후에는 해당 정보를 파기합니다.

※신청인은 개인정보제공 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 수강신청이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 이용 동의

성  명  :

동의함 □    동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 사항을 숙지하고 환불을 신청합니다.

2020년         월          일

반환내역

은 행 명 :

계좌번호 :

예 금 주 :               (관계 :       )

(신청인)

입금일 :              입금자 :           (인)

신청인(대리인)      (이름)

■ 담당자 기재사항

총  회 차

잔 여 회 차

사 용 회 차

납 부 요 금

사용산출내역

× (          /           )               =                원

환 불 금 액

일금                             원(₩                      )

상기와 같이 환불(반 변경) 조치하고자 합니다.

년         월          일

담당자                (인)

시립화곡청소년센터 관장 귀하

결

재

담 당

팀 장

부 장

관 장

hgyouth09@naver.com

으로 제출해주시기 바랍니다

※ 대리인(가족) 신청 시 증빙서류 함께 제출해주세요

※ 문의사항 02-2061-1318