2022 시립화곡청소년센터 교육복지 협력사업

「어느 멋진 날」 참가신청서

참여자	청소년	성명 :	주민등록번호 (보험가입시 필요)	-		성 별		남 ․ 여
		학교 : 학년 반
	보 호 자	성명 : 관계 : 연락처 :			주민등록번호 (보험가입시 필요)		-
주 소
연 락 처		(집) (핸드폰)
지도 시 유의점		(개인 질병 또는 알레르기 등 지도시 유의할 점이 있으시면 적어주세요.)
위 사람은 시립화곡청소년센터에서 실시하는 가족역량강화 프로그램 「어느 멋진 날」 프로그램에 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 신청하며, 프로그램 참가 시 적극 참여하며, 지도교사의 지도와 규칙 등을 잘 준수하겠습니다.
2022년 월 일
신청인 (서명) 보호자 (서명)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
○ 개인정보 수집이용 목적 - 시립화곡청소년센터에서 진행하는 ‘가족 멘토링 「어느 멋진 날」 프로그램 참여자 야외활동 시 보험가입 외 프로그램 진행시 필요한 개인정보 확인 ○ 수집항목 - 청소년 : 성명, 주민등록번호, 성별, 학교, 학년, 반 - 보호자 : 성명, 관계, 연락처, 주민등록번호 * 그 외 주소 및 연락처, 개인질병 및 특이사항 ○ 이용 및 보유기간 : 프로그램 종료 시 폐기처리 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 프로그램 진행에 따른 야외활동 보험가입을 할 수 없습니다. ○ 개인정보 수집근거 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 는(은) 「어느 멋진 날」 의 원활한 수행을 위해 개인정보를 제공 및 위와 같이 활용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의 안 함
시립화곡청소년센터관장 귀하