시립화곡청소년센터 평생교육사 현장실습 신청서

사진 (증명사진 또는 스냅사진 가능)		성 명
		생년월일		성별	남 / 여
		휴 대 폰
		이 메 일

평생교육 이수기관

학교명/기관명

필수과목

이수여부

□ 이수완료     □ 이수예정

실습기간

년   월   일부터 ~    년   월   일 / 00시 00분 ~ 00시 00분 (총 시간)

자기소개

경력 및 활동 등 간략하게 서술

실습을 통해

얻고 싶은 것

간략하게 서술

실습각오

간략하게 서술

□ 개인정보 수집⦁이용 내역

항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 휴대폰, 이메일 등	본인식별절차	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생교육사 실습 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년      월     일

성명 :                서명 또는 (인)

시립화곡청소년센터 관장 귀하