2019년 시립화곡청소년수련관

청소년 미디어방송단 「안테나」 활동신청서

(사진)		성 명				생년월일
		연락처	본인			소속(학교)
			보호자			이메일
		주 소			※ 도로명 주소로 작성할 것!!
관심분야		( )
관련활동경력사항
활동기간	기관(학교)명			활 동 내 용
예시) 2016.1월~12월	화곡청소년수련관			라디오 방송단 ‘안테나’ 단장으로 활동
위와 같이 시립화곡청소년수련관의 2019년 청소년 미디어방송단 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년 미디어방송단 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 화곡청소년수련관 이용자 관리 용도로만 사용됩니다. 신 청 일 : 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의 시립화곡청소년수련관에서는 프로그램 운영 시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다. ■ 목적 : 시립화곡청소년수련관 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다. 서 명 : (인 또는 서명) 시립화곡청소년수련관장 귀하

2019년 시립화곡청소년수련관

청소년 미디어방송단 「안테나」 자기소개서

성 명
자기소개
좋아하는 방송과 이유 (tv프로그램, 라디오, 유튜브 채널 등 분야제한 없음)
지원동기 및 활동포부
청소년 미디어 방송단에서 활동하고싶은 분야