접수번호			HGYC-									Date
2020년 ’알쓸봉사’ 3회차 프로그램 참가 신청서
	성 명				생년월일						성별		남 • 여
	소 속			학교 학년			♠두볼(Dovol) 아이디 필수				※ e청소년 가입 후 필수 작성
							♠1365 아이디 필수
	주 소
	연락처	집					보호자			성 명			관계
		핸드폰								연락처
	지도 시 유의사항			※ 참가 청소년이 알러지 등 유의사항이 있다면 빠짐없이 기재해주세요.
	Q. 본 프로그램에 대한 정보는 어느 곳에서 알게 되었나요?
	☐ 청소년센터 안내지 ☐ 온라인(유스내비, 센터 홈페이지 등) ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님의 추천 ☐ 지인의 소개 ☐ 기타 ( )
	위 사람은 시립화곡청소년센터에서 실시하는 상기 프로그램에 보호자 동의 아래 자발적 참여의사로 참가신청서를 위와 같이 제출하며, 프로그램 참가 시 지도자의 지도와 규칙 등을 잘 준수하겠습니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 화곡청소년센터 회원관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 2020년 월 일
								신청인 :			(인 또는 서명)
								보호자 :			(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영 시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의 받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기 처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	시립화곡청소년센터 관장 귀하