내 손으로 Grow food 신청서

성 명		생년월일		성 별	남 ․ 여
소 속	학교 학년 반
연 락 처	집: 핸드폰:
주 소
보호자	성명: 관계: 연락처:
지도 시 유의점	(개인 질병 또는 알레르기 등 지도시 유의할 점이 있으시면 적어주세요.)
위 사람은 시립화곡청소년수련관에서 실시하는 「내 손으로 Grow food」 프로그램에 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 신청하며, 프로그램 참가 시 적극 참여하며, 지도교사의 지도와 규칙 등을 잘 준수하겠습니다.
2018년 월 일
신청인 (서명) 보호자 (서명)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
○ 개인정보 수집이용 목적 - 시립화곡청소년수련관에서 진행하는 「내 손으로 Grow food」 프로그램 진행시 필요한 개인정보 확인 ○ 수집항목 - 청소년 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반 - 보호자 : 성명, 관계, 연락처 * 그 외 주소 및 연락처, 개인질병 및 특이사항 ○ 이용 및 보유기간 : 프로그램 종료 시 폐기처리 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 프로그램 진행에 따른 보험가입을 할 수 없습니다. ○ 개인정보 수집근거 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 는(은) 「내 손으로 Grow food」 의 원활한 수행을 위해 개인정보를 제공 및 위와 같이 활용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의 안 함
시립화곡청소년수련관장 귀하