2019 서울시특성화사업 HG항공우주국

「진로, 이륙하다 2차」 참가신청서

성 명	내용입력	성 별	내용입력	주민등록번호 ※보험가입 목적 사용	내용입력
소 속	내용입력	초등학교	내용입력	학년	내용입력	반
주 소	내용입력
연 락 처	(집)	내용입력	(핸드폰)	내용입력
보 호 자	성명 :	내용입력	관계 :	내용입력	연락처 :	내용입력
지 도 시 유 의 점	(개인 질병 또는 알레르기 등 지도시 유의할 점이 있으시면 적어주세요.)
내용입력
위 사람은 시립화곡청소년센터에서 실시하는 2019 서울시특성화사업 「진로, 이륙하다 2차」 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 신청하며, 프로그램 참가 시 지도교사의 지도와 규칙 등을 잘 준수하겠습니다. ※ 본 참가신청서에 기재된 개인정보는 시립화곡청소년센터 회원관리에만 사용됨을 알려드립니다.
2019년	##	월	##	일
	신 청 인:	내용입력	(인)
	보 호 자:	내용입력	(인)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
시립화곡청소년센터에서는 프로그램의 운영을 위해 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작 시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리 합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
시립화곡청소년센터 관장 귀하