2020년 제12기 청소년운영위원회 ‘THE하기’ 활동 신청서
	최근사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		성 명					생년월일
			학교 / 학년 / 반 ※ 2019년 기준	학교 학년 반
			연 락 처					이 메 일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	두볼(DOVOL) 아이디 ※ 청소년활동정보서비스 (https://www.youth.go.kr) 가입
	관심분야		( ) 모니터링, 제안활동 ( ) 청소년활동기획 ( ) 청소년참여활동 ( ) 교류 및 네트워크 활동 ( ) 청소년 관련 정책 ( ) 기타활동
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제12기 청소년운영위원회 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년운영위원회 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :	(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)

2020년 제12기 청소년운영위원회 ‘THE하기’ 자기 소개서
	성 명
	신청경로	☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	자기소개 및 지원동기
	자신의 성격 및 강점과 약점
	활동계획 및 활동포부
	내가 생각하는 청소년 운영위원회란? (자유서술)

2020년 제12기 청소년자원봉사단 ‘톱니바퀴’ 활동 신청서
	최근사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		성 명					생년월일
			학교 / 학년 / 반 ※ 2019년 기준	학교 학년 반
			연 락 처					이 메 일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	두볼(DOVOL) 아이디 ※ 청소년활동정보서비스 (https://www.youth.go.kr) 가입
	관심분야		( )소외계층 돕기 ( )청소년행사 기획, 진행 ( )학습지도 ( )지역사회 참여 ( )기타활동
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제12기 청소년자원봉사단 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년자원봉사단 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :	(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)

2020년 제12기 청소년자원봉사단 ‘톱니바퀴’ 자기 소개서
	성 명
	신청경로	☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	자기소개 및 지원동기
	자신의 성격 및 강점과 약점
	활동계획 및 활동포부
	내가 생각하는 봉사활동이란? (자유서술)

2020년 제12기 청소년동아리 ‘광락’ 활동 신청서
	대표자 사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		동아리 팀명							인 원			명
			대표자 이름							생 년 월 일
			학교 / 학년 / 반 ※ 2019년 기준	학교 학년 반
			연 락 처							E - mail
			대표자 주소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	신 청 경 로		☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	활 동 분 야		□ 댄스(장르: ) □ 마술 □ 보컬 □ 랩 □ 진로 □ 독서 □ 기타( )
	동아리 소개
	연간 주요 계획 ※ 분기별 간략하게 작성		1월~3월			4월~6월		7월~9월				10월~12월
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명				활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제12기 청소년동아리 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년동아리 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :		(인 또는 서명)

2020년 제12기 청소년동아리 ‘광락’ 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서
동아리 팀명							대표자 이름
개인정보 수집 및 활용에 대한 내용
시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의 받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리 합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
동아리 구성원 명단
No		성 명	생년월일			학교/학년		연락처			개인정보활용 동의여부 (서명)
1								본인: 보호자:			O / X (인)
2								본인: 보호자:			O / X (인)
3								본인: 보호자:			O / X (인)
4								본인: 보호자:			O / X (인)
5								본인: 보호자:			O / X (인)
6								본인: 보호자:			O / X (인)
7								본인: 보호자:			O / X (인)
8								본인: 보호자:			O / X (인)
9								본인: 보호자:			O / X (인)
10								본인: 보호자:			O / X (인)
11								본인: 보호자:			O / X (인)
12								본인: 보호자:			O / X (인)
13								본인: 보호자:			O / X (인)
14								본인: 보호자:			O / X (인)
15								본인: 보호자:			O / X (인)

2020년 제3기 청소년창업동아리 ‘빵야빵야’ 활동 신청서
	최근사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		성 명					생년월일
			학교 / 학년 / 반 ※ 2019년 기준	학교 학년 반
			연 락 처					이 메 일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	두볼(DOVOL) 아이디 ※ 청소년활동정보서비스 (https://www.youth.go.kr) 가입
	관심분야		( )창업기획활동 ( )플리마켓 ( )축제부스 운영 ( )제과제빵 실습 ( )기타활동
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제3기 청소년창업동아리 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년창업동아리 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :	(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)

2020년 제3기 청소년창업동아리 ‘빵야빵야’ 자기 소개서
	성 명
	신청경로	☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	자기소개 및 지원동기
	자신의 성격 및 강점과 약점
	활동계획 및 활동포부
	내가 생각하는 청소년 창업이란? (자유서술)

2020년 제2기 대학생 서포터즈 ‘유스원’ 활동 신청서
	최근사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		성 명					생년월일
			□ 재학 □ 휴학 □ 기타
			학교 / 전공					학 번
			연 락 처					이 메 일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	두볼(DOVOL) 아이디 ※ 청소년활동정보서비스 (https://www.youth.go.kr) 가입
	관심분야		( )역량강화활동 ( )청소년 활동기획 ( )교류 네트워크 활동 ( )청소년 관련 관심정책
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제2기 대학생 서포터즈 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 대학생 서포터즈 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :	(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)

2020년 제2기 대학생 서포터즈 ‘유스원’ 자기 소개서
	성 명
	신청경로	☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	자기소개 및 지원동기
	자신의 성격 및 강점과 약점
	활동계획 및 활동포부
	내가 생각하는 대학생 서포터즈란? (자유서술)

2020년 제3기 청소년 미디어방송단 ‘안테나’ 활동 신청서
	최근사진 (필수) ※증명사진 아니어도 됨		성 명					생년월일
			학교 / 학년 / 반 ※ 2019년 기준	학교 학년 반
			연 락 처					이 메 일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	두볼(DOVOL) 아이디 ※ 청소년활동정보서비스 (https://www.youth.go.kr) 가입
	관심분야		( )방송기획 ( )방송작가 ( )영상편집 ( )음악감독 ( )방송진행 ( )기타활동:
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년센터의 2020년 제3기 청소년 미디어방송단 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년 미디어방송단 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 시립화곡청소년센터 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :	(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년센터에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)

2020년 제3기 청소년 미디어방송단 ‘안테나’ 자기 소개서
	성 명
	신청경로	☐ 센터 안내지 ☐ 홍보 포스터 ☐ 센터 홈페이지 ☐ 페이스북 ☐ 카카오톡 플러스친구 ☐ 유스내비 ☐ 문자발송 서비스 ☐ 학교선생님 추천 ☐ 지인 소개 ☐ 기타 ( )
	자기소개 및 지원동기
	자신의 성격 및 강점과 약점
	활동계획 및 활동포부
	청소년 미디어 방송단에서 활동하고 싶은 분야와 이유는? (자유서술)