2024년 청소년방과후아카데미 지원 신청서

▣ 청소년 신상
이 름												성 별					남 / 여
사 진			생 년 월 일									혈 액 형
			주 소
			청소년 연락처								비상 연락처
			E-mail
학 교						학년 ㆍ 반								담 임 교 사
종 교				병 력			유 ․ 무			키					몸 무 게
특 이 사 항
<청소년방과후아카데미 신청 동기> ※ 구체적으로 작성바랍니다.
▣ 보호자 신상
성 명					청소년과의 관계									연 락 처
E-mail					직 업				□무직 □공장노동자 □사무직회사원 □자영업 □판매 및 서비스업 □농·수산업 □전문기술자 □교사 □회사간부 □공무원 □가정주부 □전문직 □기타( )
구 비 서 류		추천서, 개인정보 동의서, 보호자동의서, 초기면담 기록지, 등본, 기타 증빙서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인) 서울시립화곡청소년센터관장 귀하

보 호 자 동 의 서

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학교      학년      반

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성 명 :

위 청소년의 보호자로서 시립화곡청소년센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 방과후아카데미 내 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

위 사항에 동의하며 청소년방과후아카데미 제반 규정을 확인하였습니다.

년     월     일

보호자 성명 :              (인)

연   락  처 :

개인정보 취급방침 동의서

참가자용

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년     월     일

참가자 :           (인)

보호자 :           (인)